登録フォーム

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フリガナ
入力例:チケン タロウ
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性別 男性 女性
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臨床試験の参加経験 あり なし
体調について
■アレルギーについて:
・お薬のアレルギー: あり なし
・食品のアレルギー: あり なし
■病歴について:
※該当する項目をチェックしてください。(複数回答可)
ぜんそく 高脂血症 花粉症 糖尿病
高血圧 肥満 その他 なし
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